L'insomni infantil

1 - Introducció
2 - Tipus d'insomni
a) Insomni degut a hàbits incorrectes
b) Insomni per causes psicològiques
c) Insomni psicofisiològics
d) Insomni produït per al·lèrgia a alguns aliments
e) Insomni ideopàtic

3 - Orientacions pel tractament de l'insomni
a) Mètode Ferber (Adaptació)-Protocol Actuació
b) Higiene del son
c) Taula de normes higièniques per millorar la son
d) Relaxació

1- Introducció

L'insomni és una de les queixes més freqüents en les consultes pediàtriques i de psicologia infantil.
Segons alguns autors, a partir dels 6 mesos, es considera que un nen pateix insomni si almenys dues vegades per setmana necessita més de 45 minuts per quedar adormit, o si es desperta totalment almenys una vegada per setmana, durant la nit, sense poder dormir-se de nou.
Es tracta d'una d'una dificultat manifesta en el nen, per a l'inici o manteniment del son. Així, es pot manifestar com dificultat per conciliar el son una vegada enllitat (insomni d'inici) o com un despertar avançat amb incapacitat per tornar a dormir (insomni avançat).
Si el despertar o despertars tenen lloc quan s'ha dormit almenys durant 6,5 hores seguides no es solen considerar patològics.
Com s'exposa més endavant hi ha diferents tipus d'insomni i les causes del mateix poden ser molt variades. Des de mals hàbits adquirits a problemes de tipus orgànic.

2- Tipus d'insomni

a) Insomni degut a hàbits incorrectes

És el més freqüent en nens petits. S'estima que al voltant del 30% de la població infantil ho patiria en algun grau.
Amb certa freqüència, molts pares solen explicar que el nen mai ha dormit bé i que des del primer dia han existit nombrosos episodis de despertar nocturns a més de dificultats per iniciar el son.
En aquest tipus de casos és molt habitual que l'origen del problema es degui a l'adquisició d'hàbits adquirits, consentits i reforçats pels propis pares o, en el seu defecte, pels cuidadors de torn.
La sobreprotecció parental o la incoherència normativa (manca de criteris unificats per part de les persones que cuiden al nen) juguen un paper important en l'inici de la resistència a anar a dormir.
Sol aparèixer en lactants de sis mesos fins a nens de cinc anys, produint una considerable distorsió del seu propi somni i el dels seus pares.
Les conseqüències a curt i mig termini són la irritabilitat, la dependència de la mare i, a llarg termini, trastorns del desenvolupament per l'alteració en la secreció de l'hormona del creixement. En el si de la família es pot desenvolupar rebuig del nen, inseguretat i fins i tot agressivitat (Estivill, 1.998).
Un nen que als cinc anys no ha superat el seu problema d'insomni té més possibilitats de patir trastorns de somni quan sigui més gran que un altre que dormi bé.
Se suposa que un nen amb cinc anys ja té la capacitat per entendre perfectament el que li demanen els pares (que intenti dormir tota la nit en el seu llit i no surti de l'habitació). Si el nen segueix incapaç de controlar el somni a aquesta edat, és possible que apareguin associats problemes d'una altra índole (somnambulisme, malsons, etc.).

Sembla ser que un dels tractamente més utilitzats és el denominat reeducació dels hàbits de son mitjançant tècniques conductuals. En especial el mètode de les aproximacions successives descrit inicialment per Ferber (1.993) i que més endavant s'exposa (orientacions per al tractament de l'insomni infantil) si bé també té alguns detractors.

b) Insomni per causes psicològiques

Altres causes a tenir en compte en l'aparició del insomni són les de tipus psicològic. Una de les pistes que es poden fer pensar en causes psicològiques és quan els episodis d’insomni apareixen de forma sobtada i sense historia prèvia.
Algunes de les causes habituals solen estar relacionades amb problemes puntuals en el terreny emocional, familiar, social o escolar i també amb estils cognitius obsessius. L’estrès per qualsevol causa n’és motiu suficient. Cal doncs valorar tots aquets aspectes en la seva mesura per trobar la solució més adient.
Tot i ser presents els factors psicològics, cal no oblidar els factors mantenidors del problema com els mals hàbits de son (dormir massa, fora de les hores, amb canvis freqüents a l'hora d'anar a dormir i aixecar-se, activitats incompatibles amb el son, consum d'estimulants, migdiades durant el dia , etc.).
Les conseqüències de l'insomni poden produir l'endemà fatiga, alteracions de l'estat d'ànim i problemes de rendiment en tots els àmbits, lo que predisposa a un empitjorament.
Alguns estudis relacionen els episodis d'insomni recurrents en la infància amb una vulnerabilitat significativa a patir trastorns depressius en l'etapa adulta.

c) Insomni psicofisiològic

Es tracta d'un tipus d'insomni après que es desenvolupa com a conseqüència d'una tensió condicionada i somatitzacions. Per exemple, situacions que es repeteixen i en els quals es dóna una associació de problemes de son amb estímuls situacionals (tipus de llit, dormitori, soroll ...) o temporals (hora d'anar a dormir), la qual cosa provoca una activació condicionada, a vegades en forma d'ansietat anticipatòria, que és incompatible amb la conciliació del son.
Els individus amb aquest tipus d'insomni reaccionen davant de l'estrès somatitzant l'ansietat amb agitació, augment de la tensió muscular, etc. La conseqüència és una dificultat important per aconseguir el somni.
Es produeix amb major proporció en l'adolescència i joventut.

d) Insomni produït per al·lèrgia als aliments

S'ha descrit principalment en nens. Es caracteritza per una marcada disminució del temps total del son, sense que cap tractament aconsegueixi solucionar el problema. És possible que l'al·lèrgia no es manifesti amb cap altre símptoma i, per tant, sigui de difícil detecció.
Normalment està relacionada amb l'al lèrgia a algun component de la llet de vaca. Si aquest fos el cas, la substitució per una llet hipoalergénica resoldria el problema en un termini d'1 a 4 setmanes.

e) Insomni ideopàtic

Relacionat amb una alteració lleu dels mecanismes neurològics bàsics del son-vigília. Acostuma a originar-se en la infància i és una de les formes més persistents.

3- Orientacions pel tractament de l'insomni

Ens centrarem bàsicament en l'insomni per causes psicològiques i el degut a mals hàbits adquirits.
En el primer cas és evident que quan les causes s'ubiquen en factors externs (esdeveniments recents que es viuen amb estrès, canvis de col·legi, maltractaments, etc.), és important fer una avaluació completa dels mateixos i saber com estan afectant al funcionament quotidià del nen.
El tractament, segons el cas, s'ha d'ajustar per tal de minimitzar els factors desencadenants, alhora que hem de proveir al nen de mecanismes útils per poder afrontar els problemes presents amb la major eficàcia. Al respecte es poden utilitzar les diferents tècniques cognitius-conductuals (desensibilització, entrenament en autoinstrucciones, relaxació, intenció paradoxal, etc.). Tanmateix, s'haurà de tenir en compte l'edat del nen i/o la seva capacitat per entendre les instruccions.
Alguns autors (Hauria i Linde, 1.992) han dissenyat una sèrie d'exercicis físics senzills que realitzats abans d'anar a dormir, eliminen la tensió i faciliten el son. Aquests exercicis combinen balanceigs de les extremitats, girs del cap, estiraments i automasaje al cap.
S'assumeix que qualsevol exercici de relaxació muscular o mental prèvia al somni pot ser un bon inductor del mateix.
Hi ha programes per tractar l'insomni infantil molt més estructurats i que combinen una sèrie d'accions i condicions. És el cas del Mètode Ferber que s'utilitza per corregir l'insomni quan és produït per hàbits incorrectes. A continuació es mostra una adaptació del mateix:

a) Mètode Ferber (Adaptació)-Protocol Actuació:

1)	Es requereix la presència d'ambdós pares en la consulta.
2)	Establiment del diagnòstic d'insomni infantil per hàbits incorrectes, en base a l'entrevista efectuada i les dades aportades.
3)	Explicació detallada als pares de la naturalesa conductual de l'insomni de l'infant.
4)	Explicació de la correcta aplicació de rutines preparatòries perquè el nen conciliï el son i que els pares han de realitzar entre 5-10 minuts abans de l'hora de dormir establerta per al nen:
	a) La situació d'inici de somni s'ha de fer agradable y tranquila.
	b) Els pares han de col·locar al seu fill en el seu bressol o llit i, si ho desitgen, poden explicar algun conte curt.
	c) És recomanable utilitzar objectes transicionals (ninots de peluix) que acompanyin al nen en el seu entorn immediat al dormir.
	d) El nen ha de comprendre que aquest temps especial al costat dels seus pares no es prolongarà més enllà de 5-10 minuts. Durant aquest període, el nen ha de mantenir-se despert, amb les llums de la seva habitació enceses.
	e) Una mica abans que transcorrin aquests 5.-10. minuts, algun dels pares ha de romandre a l'habitació i utilitzar amb veu tranquil·la i segura la següent consigna (que no ha de durar més d'un minut): "El pare / mare vol que aprenguis a dormir sol, així que aquí tens el teu osset (o qualsevol altre joguina o objecte de la seva preferència), bona nit carinyo ". Seguidament el pare / mare ha de sortir immediatament de l'habitació.
	f) Els pares han de sortir de l'habitació deixant al nen despert i no entrar de nou excepte per reafirmar la consigna anterior. Les entrades en l'habitació han de seguir un programa d'esperes progressives preestablert, i mai s'han de fer perquè el nen deixi de plorar o per ajudar-lo a dormir. Tanmateix no han de ser contingents al plor o demanda del mateix, sinó que segueixen sempre un temps d'espera que és més llarg a cada entrada.

b) Higiène del son

En general, s'anomena higiene de son a totes aquelles pràctiques dirigides a modificar factors com la nutrició, l'exercici físic, la temperatura, etc, amb l'objectiu de facilitar el manteniment d'un somni nocturn i una vigília diürna normals.
Aquests factors no solen ser prou severs com per constituir la causa primària dels trastorns de son però, poden complicar un problema de son ja existent i dificultar la resposta al tractament.
Existeix una considerable variació en la sensibilitat dels nens i adolescents a aquests factors. D'aquesta manera, hi haurà subjectes que s'adaptin a les condicions ambientals millor que d'altres encara que en tots els casos, quan aquestes condicions no són òptimes, la qualitat del son es veurà compromesa.
Per exemple, el soroll acostuma a augmentar el nombre de moviments que realitzem al llit i pot produir un breu despertar, encara que no són recordats al matí, exerceixen una sensació de no haver dormit bé.
Altres factors importants que poden donar lloc a insomni transitori són la temperatura (per defecte o excés). El marge aconsellat se situa entre 16 i 22 graus.
També cal intensificar la dieta saludable (els aliments rics en hidrats de carboni afavoreixen el son, especialment la llet és un producte popularment utilitzat contra l'insomni).
L'exercici físic realitzat de forma adequada sol millorar el descans . Cal evitar però, l'exercici intens just abans d'anar a e dormir ja que produeix l'activació del sistema autònom i pot intensificar els despertar).
Finalment, evitar el consum de substàncies estimulants o amb cafeïna (coca-cola, xocolata ...) i també el tabac en adolescents. Malgrat que la quantitat necessària d'aquestes substàncies per alterar el somni varia d'uns nens a altres, el cert és que en tots ells es produirà un increment de la latència del son, del despertar nocturn amb una reducció del son total i de la seva qualitat.

A continuació es mostra un recull de consells al respecte:

c) Taula de normes higièniques per millorar somni

	Factors Ambientals	Factors de la Salut
1)	Evitar o reduir el soroll.	Mantenir uns horaris regulars, tant d'anar a dormir com d'aixecar-se (inclosos dies festius).
2)	No utilitzar colors molt vistosos en la decoració de l'habitació.	Amb nens petits se'ls pot llegir un conte abans de dormir. Els majors poden dedicar un temps per parlar de les seves "preocupacions" abans d'iniciar el son. Això els ajudarà a controlar pensaments esporàdics que interfereixen amb l'inici del son.
3)	Temperatura entre 16 i 22 graus (ha de ser constant).	Adequat a l'edat, practicar una mica d'exercici, preferentment al matí o al migdia.
4)	Ventilar bé l'habitació durant el dia i la nit si fos necessari.	Les mesures clàssiques del bany abans d'anar a dormir o qualsevol activitat rutinària efectuada abans (llegir, escoltar un conte ...) ens predisposa a estar més relaxats per iniciar la son més ràpidament.
5)	Triar un matalàs de bona qualitat i un llit no massa estret.	Evitar la ingesta d'estimulants (cafè, xocolata, te, tabac, etc.).
6)	No utilitzar massa mantes. Si el pes és excessiu pot molestar els nens més petits. Una sola flassada lleugera i flexible és més adequat.	Tenir en compte que alguns fàrmacs poden ocasionar insomni.
7)	Utilitzar coixins adequats, no massa gruixuts.	Evitar ingesta d'alcohol.
8)	Evitar l'excés de llum.	Esperar almenys dues hores després de sopar, abans d'anar a dormir.
9)	Evitar la llum brillant si ens despertem durant la nit.	Regular les migdiades (millor que siguin a primera hora de la tarda). Establir rutines per a les diferents activitats (menjars, lleure, escola, etc.), i ajustar-nos el més possible a elles.
10)	Evitar l'excés de pols i humitat a l'habitació.	Els aliments rics en hidrats de carboni, calci i vitamina B, tenen propietats sedants, per això, són recomanables per al sopar. La xocolata i el sucre tenen l'efecte contrari, s'han d'utilitzar amb prudència abans d'anar a dormir.
11)	Si el nen té por, es pot deixar encès un petit pilot o punt de llum tènue.	En cas de despartar-se per la nit no donar de menjar (només aigua).

d) Relaxació

Segons l'edat del nen i la seva capacitat de comprendre i seguir instruccions, podem utilitzar diferents tècniques de relaxació per afavorir el trànsit de l'estat de vigília al de la son.
Aquestes tècniques es poden basar en exercicis de tensió-distensió de diferents grups musculars (Relaxació Progressiva). Es pot començar per les extremitats inferiors, cos, extremitats superiors, i finalitzar en el cap. Així se li donen instruccions per tal que estrenyi les mans o espitgi la seva esquena contra el llit per després relaxar-los. Es tracta de que aprengui a diferenciar entre els estats de tensió i distensió i sigui capaç de controlar-ho voluntariament per relaxar tot el cos.
Un altre tècnique consisteix en el control de la respiració (concentrant-se en el so de l'aire al entrar i sortir per la boca), el comptar cap enrere des de 10 imaginant que anem baixant els esglaons d'una escala, són també formes de focalitzar l'atenció i induir un estat de relaxació .
En nens més petits es pot utilitzar la seva imaginació (Relaxació autògena) i demanar-los que s'imaginin que són qualsevol objecte, joguina o alguna cosa que per a ells sigui significatiu i relaxant. A partir d'aquí podem induir sensacions agradables de calor, distensió muscular, etc (per exemple, pot imaginar-se que és una gran esponja i va absorbint un agradable calor).

Aquestes pautes només volen aportar una pinzellada de les possibilitats de la relaxació amb nens. L'ús d'unes o altres dependrà de l'edat del nen i les seves característiques de temperament. Abans d'intentar aplicar qualsevol d'elles cal cercar informació més detallada.

Necessita més informació o ajuda?

Temes relacionats en aquesta web:

Malsons infantils i Terrors Nocturns	Trastorns del son infantil	Les Pors infantils	La Timidessa: El nen tímid

A tenir en compte:

Els continguts d’aquesta web tan sols tenen caràcter d’informació general. Aquesta informació no pot ser utilitzada amb finalitats diagnòstiques o de tractament. És el professional de la salut pertinent qui ha de prendre les decisions adequades després d’efectuar l’avaluació del cas concret.